EQUIPO/INDIVIDUALES  

Nombre de Equipo (individuales nombre de fantasía si lo desean, de lo contrario Nombre y Apellido)


Lugar de origen

Categoría


 N° Depósito


Monto Depositado - (seña necesaria $300 x persona)

Banco de Origen y Sucursal

Banco de Destino (Standard o Fracés)

Fecha

INTEGRANTES

1.- Nombre y Apellido - (Capitán)


D.N.I. (sin puntos ni espacios)

 Lugar de Procedencia


fecha de nacimiento
 		e-mail


teléfono celular

2.- Nombre y Apellido (no completar en caso de INDIVIDUALES)

D.N.I. (sin puntos ni espacios)

 Lugar de Procedencia

fecha de nacimiento
 		e-mail


teléfono celular

IMPORTANTE: ACLARAR POR E-MAIL SI SE RESERVA CHARTER.

Depósito bancario en Standard Bank,
a nombre de Alejandro Luchini, Caja de Ahorro N° 0832/01101552/50
Transferencia: CBU 01508329 01000101552502 CUIT N° 20-21883121-5

Depósito bancario en Banco Fracés,
a nombre de Pablo Bravo, por terminal electrónica en la caja de ahorro en pesos sucursal: 147 - Nº 011720/9 .
Transferencia: CBU 0170147640000001172090 CUIT N° 20-25257877-4


Informes y Organización
Alejandro Luchini – Director de carrera (Cel. 15 5749 9024)
Pablo Bravo – Jefe de circuito (Cel. 15 5923 5885)
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